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까다로워진 메디케어 심사…내 혜택, 그대로 받을 수 있나
메디케어와 메디칼(Medi-Cal) 관련 규정이 빠르게 바뀌면서 한인 시니어들의 혼란도 커지고 있다. 자격 심사가 까다로워지고, 갱신 절차와 증빙서류 요청이 잦아지면서 기존에 혜택을 받아오던 시니어들도 자신의 보험 상태를 다시 점검해야 할 필요성이 커졌다는 지적이다. 특히 최근에는 정부의 의료 예산 절감 움직임과 함께 데이터 기반 자격 검증이 강화되는 분위기다. 이에 따라 소득, 자산, 거주 요건 등 기본 서류를 정확히 준비하지 못할 경우 갱신 과정에서 불이익을 받거나 혜택 이용에 차질이 생길 수 있다. 보험 관계자들은 “규정이 바뀌는 시기일수록 단순히 플랜에 가입하는 것보다 본인의 상황에 맞는 혜택을 정확히 확인하는 것이 중요하다”고 조언한다. 이 같은 변화 속에서 한인 시니어들을 위한 메디케어 전문 상담의 필요성도 높아지고 있다. 미라클 인슈런스는 메디케어 어드밴티지 플랜(MAPD), 서플리먼트 보험, 메디칼 관련 상담 등을 중심으로 시니어들이 복잡한 의료보험 제도를 이해하고 활용할 수 있도록 돕고 있다. 미라클 인슈런스는 한인 1세대 시니어들을 오랫동안 도와온 ‘수잔강 보험’의 고객 관리 철학을 이어가고 있다. 현재는 제니 김 대표가 차세대 리더로 운영을 맡아 기존의 대면 중심 상담 경험에 디지털 분석 방식을 더했다. 영어 사용이나 컴퓨터 이용이 익숙하지 않은 시니어들에게는 서류 준비와 절차 안내를 돕고, 각 보험사별 플랜 차이와 혜택을 비교해 개인 상황에 맞는 선택을 할 수 있도록 지원한다. 특히 메디케어 시장에서는 같은 보험이라도 주치의 네트워크, 처방약 커버리지, 추가 혜택, 본인 부담금 등에 따라 실제 체감 혜택이 크게 달라질 수 있다. 이 때문에 기존 플랜을 유지할지, 변경할지 여부를 결정하기 전 전문가와 상담해 본인의 건강 상태와 이용 병원, 복용약, 재정 상황 등을 종합적으로 점검하는 것이 필요하다. 제니 김 대표는 “건강보험 시장이 복잡해질수록 1대1 맞춤형 분석과 지속적인 팔로업이 중요해지고 있다”며 “메디케어 신청 단계뿐 아니라 의료 시스템 이용 중 발생하는 크고 작은 문제까지 함께 해결할 수 있도록 돕겠다”고 말했다. 미라클 인슈런스는 대면 상담을 원하는 고객을 위해 사무실 방문 상담도 제공하고 있다. 보험 변경이나 갱신, 자격 심사 관련 서류 준비에 어려움을 겪는 시니어들은 상담을 통해 현재 가입 상태와 받을 수 있는 혜택을 점검해볼 수 있다.메디케어 심사 메디케어 어드밴티지 메디케어 전문 혜택 이용
2026.05.20. 14:49
메디케어 승인 빨라진다더니…현장선 “여전히 지연” 불만
메디케어 가입자들의 치료 승인 지연 문제를 줄이기 위해 올해부터 시행된 ‘72시간 승인 결정 규정’이 의료 현장에서는 아직 체감 효과가 크지 않다는 지적이 나오고 있다. 연방 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)는 올해 1월 1일부터 메디케어 어드밴티지 보험사에 대해 긴급 사전 승인 요청은 72시간 안에, 일반 요청은 7일 안에 처리하도록 의무화했다. 하지만 의료계 일각에서는 현장 변화가 제한적이라는 반응도 이어지고 있다. 경제매체 마켓워치는 최근 일부 의사들이 AI기반 사전 승인 시스템 도입 이후에도 추가 서류 요구와 재심 절차가 반복되면서 실제 치료 일정 지연 사례가 이어지고 있다고 보도했다. 매체는 일부 환자들은 검사나 시술 일정이 수주 이상 미뤄졌다고 주장했다고 덧붙였다. 전문가들은 보험사들이 규정상 처리 기한은 지키더라도 추가 자료 요청이나 재심 절차가 길어질 경우 실제 치료까지 걸리는 시간은 여전히 늘어날 수 있다고 설명했다. 이에 따라 고령층 가입자들은 승인 지연이나 거부 통보를 받았을 때 보험사의 구체적인 거부 사유와 안내 내용을 꼼꼼히 확인하고 주치의와 함께 신속히 대응해야 한다고 조언했다. 이은영 기자어드밴티지 메디케어 메디케어 어드밴티지 본격 체감 승인 절차
2026.05.18. 20:36
“시술 안 했는데 청구” 의료 사기 수사…200만불 압수
패서디나의 한 의료 클리닉이 메디케어 사기 의혹으로 수사를 받는 가운데, 연방정부가 관련 자금 약 200만달러를 압수했다. 법무부(DOJ)는 29일 상처 치료 전문 클리닉 ‘엑스퍼트 운드 케어(Expert Wound Care PC)’가 실제로 시행되지 않은 시술에 대해 메디케어 비용을 청구한 정황이 있다고 밝혔다. 연방 법원은 DOJ 요청을 받아들여 해당 클리닉과 연계된 웰스파고 계좌에서 최대 203만9792달러를 압수하도록 승인했다. 수사당국에 따르면 이 클리닉은 2025년 9월부터 2026년 4월까지 피부 대체 이식 및 피부 이식 시술 등을 명목으로 4600만달러 이상의 메디케어 비용을 청구했다. 이 가운데 3400만달러 이상이 실제 지급된 것으로 나타났다. 특히 2025년 10월부터 2026년 2월 사이에는 단 한 명의 환자에게 제공된 것으로 주장된 시술에 대해 260만달러를 청구하고 약 200만달러를 지급받은 것으로 조사됐다. 또한 해당 클리닉의 피부 대체 이식 청구 금액은 전국 평균의 두 배를 넘는 수준이었던 것으로 파악됐다. 수사는 웰스파고 측이 해당 계좌를 “사기 의심”으로 표시하고 일시 동결하면서 시작됐다. DOJ는 최근 남가주 지역을 의료 사기 ‘고위험 환경’으로 지목했으며, 이달 초에도 메디케어 및 보험 사기 혐의로 8명을 체포한 바 있다. 연방수사국(FBI) 역시 의료 사기 단속 강화를 예고한 가운데, 당국은 추가 연루자와 범행 규모에 대한 수사를 이어가고 있다. 해당 클리닉은 지난해 7월부터 캘리포니아에서 운영을 시작한 것으로 확인됐다.메디케어 클리닉 메디케어 사기 메디케어 비용 의료 클리닉
2026.04.30. 11:30
메디케어·메디케이드 ‘전방위 단속’…보육·의료 시설 등 20곳 급습
도널드 트럼프 행정부가 ‘연방정부 자금 부정수급과의 전쟁’을 선포하고 관련 조사를 강화하고 있다. 특히 가주를 비롯해 뉴욕, 일리노이 등 민주당 성향 주를 중심으로 단속을 강화하겠다고 공언한 가운데, 당국은 의료 서비스 제공자에 대한 재인증 시행 방침을 밝혔다. 연방검찰은 패서디나 지역의 피부 클리닉인 엑스퍼트운드케어가 지난해 7월부터 올해 3월까지 78명의 환자에게 피부 이식 등의 서비스를 제공했다며 메디케어로부터 3400만 달러를 받은 혐의로 조사를 받고 있다고 29일 밝혔다. 이날 검찰은 해당 클리닉 은행 계좌에서 우선 200만 달러를 압류하고 허위 청구 혐의를 수사 중이다. 앞서 법무부도 지난 28일 “연방수사국(FBI)이 연방, 주 및 로컬 법 집행기관과 함께 진행 중인 사기 수사의 일환으로 미니애폴리스에서 의료 및 보육 시설을 포함한 20곳 이상의 장소를 급습했다”고 밝혔다. 이미 트럼프 행정부는 전국적으로 연방정부 자금 부정수급이 빈번하다며 메디케어·메디케이드 사기 단속을 강화하겠다고도 예고한 상태다. 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)의 메흐멧 오즈 박사는 “트럼프 행정부가 모든 주에 한 달 내 메디케이드 프로그램에 참여하는 모든 의료 기관에 서비스 제공자 재인증 계획을 제출하도록 요구할 것”이라고 밝혔다. 실제 이달 들어 LA카운티에서도 400곳이 넘는 의료 서비스 업체들이 연방정부의 대대적인 복지 사기 단속에 적발돼 영업정지 조치를 받았다. 〈본지 4월 16일자 A-4면〉 관련기사 LA서 의료 사기 6억불…400여 곳 영업정지 앞서 이스트 할리우드 지역에서는 한인 고영주(59) 씨가 의료 비용 과다 청구 등에 연루돼 건강검진 서류를 돈을 받고 위조한 혐의로 체포〈본지 4월 2일자 A-1면〉됐으며, 지난 2월 뉴욕 지역에서는 한인 2명이 보건복지부 감찰실 주도의 수사 과정에서 메디케어와 메디케이드 자금 1억2000만 달러를 사취한 혐의로 기소되기도 했다. 〈본지 2월 10일자 A-1면〉 관련기사 9세 소녀까지 다쳤다…한인타운 전동스쿠터 사고 잇따라 플러싱 한인 2명, 성인데이케어 의료사기 혐의 기소 헬렌 강 상록수 어덜트데이케어 원장은 “불법 행위와 오남용이 이어지고 있는 것이 안타깝다”며 “시니어들의 어려움은 이해하지만 어르신들이 비싼 양로원에 가지 않고 데이케어에서 사회생활을 할 수 있도록 만든 제도가 유지되기 위해서라도 불법으로 돈을 받는 행위는 근절돼야 한다”고 말했다. 김경준·김은별 기자메디케이드 메디케어 메디케이드 사기 메디케이드 프로그램 의료 서비스
2026.04.29. 22:40
한인 약사가 2440만불 메디케어 사기…63개월 실형·600만불 몰수
뉴욕 인근에서 약국을 운영하며 수천만 달러 규모의 의료보험 사기 행각을 벌여온 한인 약사가 징역형을 선고받았다. 연방법무부에 따르면 뉴욕 해리슨에 거주하는 김태성(61·영어명 테리)씨가 지난 24일 연방법원 브루클린 지법에서 징역 63개월을 선고받았다. 법원은 김씨에게 허위 청구액 2440만 달러에 대한 배상을 명령하고, 사기 행각으로 얻은 600만 달러에 대해서도 재산 몰수를 함께 명령했다. 몰수 대상에는 은행 계좌와 부동산 등이 포함됐다. 수사당국에 따르면 김씨는 브루클린과 퀸즈 등지에서 5개의 소매 약국을 운영해왔다. 〈본지 2023년 5월 3일자 A-3면〉 관련기사 '2600만불 보험사기' 한인 약사 기소…뉴욕서 약국 4곳 운영 김씨는 2015년부터 2022년까지 의료적으로 필요하지 않은 처방약을 메디케어에 청구하는 방식으로 약 2440만 달러를 부당 청구한 것으로 조사됐다. 이 과정에서 의료진과 환자에게 뇌물과 리베이트를 제공한 것으로 드러났다. 의료 제공자들에게는 사무실 임대료 지원과 직원 제공 등의 형태로 뇌물을 건넸고, 환자들에게는 현금과 슈퍼마켓 상품권을 지급해 불필요한 처방을 받도록 유도한 것으로 알려졌다. 김씨는 이 같은 범죄 수익을 여러 무역회사를 통해 세탁한 것으로 드러났다. 해당 회사들은 정상적인 사업 거래처럼 가장해 자금 흐름을 숨겼고, 이를 통해 리베이트 지급과 약국 소유주 간 수익 분배가 이뤄졌다고 수사당국은 밝혔다. 조셉 노첼라 주니어 연방검사는 “피고인은 노인과 저소득층이 의존하는 의료보험을 악용해 납세자의 돈을 빼돌렸다”며 “정부를 ATM처럼 이용하려 한 범죄에 대한 대가를 치른 것”이라고 밝혔다. 보건복지부 감찰실(HHS-OIG) 스콧 램퍼트 수석 부감찰관도 “환자와 연방 의료 프로그램을 악용해 수천만 달러를 빼돌린 범죄”라며 “앞으로도 연방 의료보험 사기 근절을 위해 수사를 이어갈 것”이라고 말했다. 한편 김씨와 함께 공모한 파트너 펑 제프 지앙(Feng Jeff Jiang)은 자금세탁 공모 혐의로 지난해 10월 징역 15개월을 선고받았다. 강한길 기자메디케어 뉴욕 메디케어 사기 약국 사기 사기 수익
2026.04.27. 20:33
메디케어 카드 새로 발송…‘플라스틱이면 사기’
보건복지부 산하 메디케어·메디케이드 서비스센터(CMS)가 지난해 발생한 대규모 사기 사건과 관련해 약 130만 명의 수혜자에게 새로운 메디케어 카드를 발송하고 있다. CMS는 "이번 카드 재발급은 메디케어와 메디케이드를 이용한 의료 사기 사건과 관련이 있다"고 밝혔다. 이번 사기 사건과 관련해 전국 50개 주에서 300명 이상이 의료 사기 혐의로 기소됐다. 이번에 발송되는 메디케어 카드는 종이 형태다. 최근 전국적으로 보고된 사기 수법과 구별되는 중요한 특징이다. 일부 사기 사건 사례를 보면 수혜자에게 플라스틱 카드를 발송했으며 카드를 활성화하려면 특정 전화번호로 연락하라는 안내가 들어있다. 이와 관련해 CMS는 ▶공식 메디케어 카드는 플라스틱이 아닌 종이 카드이며 ▶새 카드는 활성화하지 않아도 된다는 점을 강조했다. 당국은 또 의심스러운 연락이나 개인 정보를 요구하는 전화나 메시지에는 대응하지 말 것을 당부했다.메디케어 재발급 메디케어 카드 공식 메디케어 플라스틱 카드
2026.04.19. 19:22
FBI, 한인 피부과 의사 병원 3곳 압수수색
연방수사국(FBI)이 과거 메디케어 사기 혐의로 유죄가 확정된 한인 피부과 의사의 병원을 대대적으로 압수수색했다. WSB-TV, WTVC 등 지역 언론에 따르면 FBI는 지난 8일 오전 조지아주 블루리지와 달튼, 테네시주 채터누가 소재 병·의원 3곳에서 압수수색을 실시했다. 보건복지부와 테네시수사국(TBI), 채터누가 경찰(CPD) 등이 FBI와 함께 진단서 등 각종 문건과 컴퓨터 하드디스크 등을 압수했다. 압수수색 대상이 된 병원들은 피부과 전문의 존 정(한국명 정요한)씨가 소유한 ‘스킨캔서&코스메틱'(SCCDC)의 지점들이다. 정씨는 지난 2023년 메디케어 사기 혐의를 인정하고 연방 법무부와 660만 달러 배상에 합의한 바 있어 이번 압수수색은 FBI가 추가 위법 여부를 들여다보는 것 아니냐는 추측을 낳고 있다. 당시 검찰 기소장에 따르면 정씨는 2010~2020년 환자 시술 내역을 위조하는 방식으로 메디케어 의료비를 허위로 청구해 부당 이득을 챙겼다. 그는 배상 의무에 더해 보건복지부 감사관실과 모든 연방 의료 프로그램의 지침을 지킬 것을 약속하는 협약도 맺은 바 있다. 현재 의사 7명과 함께 조지아주와 테네시주에 각각 5곳 병원을 운영 중이다. 당국은 수사가 진행 중인 사건에 대해 언급할 수 없다고 밝혔다. 장채원 기자 [email protected]메디케어 압수수색 메디케어 사기 피부과 의사 테네시 병원
2026.04.09. 14:56
[사설] 메디케어 허위·과다 청구 뿌리 뽑아야
65세 이상 시니어와 장애인을 위한 정부 의료 혜택 프로그램인 메디케어(Medicare) 악용 사례가 속속 드러나고 있다. 일부 보험사와 의료시설 등의 허위 또는 과다 비용 청구다. 이로 인해 매년 메디케어 재정에 수백억 달러의 피해가 발생하는 것으로 밝혀졌다. 대표적인 사례 가운데 하나가 LA카운티 호스피스(Hospice)들의 사기 행위다. 카운티 내 1800여개 호스피스 시설 가운데 절반 가까운 740여 곳이 의혹을 받고 있다고 한다. 비용 과다 청구를 비롯해 유령 시설 설립, 직원 중복 채용 등 수법도 다양하다. 또 현금 리베이트를 미끼로 가짜 환자를 유치한 후 이들의 개인 정보를 이용해 하지도 않은 의료 비용을 청구해 거액을 챙기기도 하는 것으로 드러났다. 더 큰 문제는 이미 수년 전 이런 사실이 드러났지만 해당 업체들이 아직도 버젓이 영업하고 있다는 사실이다. 또 하나는 보험사의 비용 부풀리기다. 메디케어 어드벤티지 플랜을 제공하는 일부 보험사가 허위 질병 기록을 첨부하는 수법으로 메디케어로부터 더 많은 돈을 받아내고 있다는 것이다. 가입자의 질병이 많을수록 보조금을 더 많이 받을 수 있는 시스템을 악용한 수법이다. 이런 행태는 곧바로 가입자의 피해로 돌아간다. 사기 청구로 인한 예산 부족 문제가 발생하기 때문이다. 정작 호스피스의 돌봄이 필요한 사람이 서비스를 받지 못하고, 어드밴티지 플랜 가입자들은 보험료가 오르는 불이익을 겪게 된다. 가뜩이나 트럼프 정부는 의료 혜택 축소를 밀어붙이고 있다. 이런 상황에서 메디케어 사기는 시니어 등 수혜자들의 건강까지 해치는 행위다. 감독 기관의 적극적이고 철저한 조사가 필요한 이유다. 그리고 적발된 의료 시설이나 보험사는 강력하게 처벌해야 한다. 메디케어 수혜자들의 자세도 중요하다. 공돈에 혹하거나 본인의 이익만을 위해 편법이나 위법 행위에 눈을 감아서는 안 된다. 사설 메디케어 허위 메디케어 사기 메디케어 어드벤티지 메디케어 재정
2026.03.11. 19:50
메디케어 과다 지급…시니어 보험료 134억불↑
연방 의회 조사에서 메디케어 어드밴티지(Medicare Advantage·파트 C) 보험사들에 대한 과다 지급으로 인해 시니어들의 메디케어 보험료가 수십억 달러 증가했다는 분석이 나왔다. 어드밴티지는 민간 건강보험 회사들이 운영하는 메디케어 플랜으로 비교적 저렴하고 혜택 내용이 많아 한인들을 포함해 국내 시니어들의 54%(2025년 메디케어 자료 기준)가 선택하고 있다. 연방 상하원 합동경제위원회가 10일 발표한 보고서에 따르면 민간 보험사가 운영하는 메디케어 어드밴티지 프로그램에 대한 과다 수가 지급으로 인해 2025년 메디케어 파트 B 보험료가 총 134억 달러 증가한 것으로 나타났다. 보고서는 이로 인해 시니어들의 메디케어 보험료가 평균 10%가량 상승했으며, 1인당 연간 약 212달러를 추가 부담하게 됐다고 밝혔다. 소득이 높은 가입자의 경우 추가 부담액이 연간 최대 682달러에 이를 수 있는 것으로 분석됐다. 메디케어 파트 B는 외래 진료, 검사, 의사 방문 등 의료 서비스를 보장하는 프로그램으로, 대부분의 시니어 가입자들은 매달 보험료를 납부한다. 2025년 기준 파트 B 보험료는 월평균 약 185달러이며, 일반적으로 소셜연금에서 자동 공제된다. 보고서는 일부 보험사들이 더 많은 보험금을 받기 위해 추가 질병 진단을 기록하는 방식을 활용해 청구 지급액을 높였다고 지적했다. 메디케어 어드밴티지 보험사는 가입자의 질병이 많을수록 더 많은 정부 보조금을 받는 구조이기 때문에 진단을 추가하는 경향이 있다는 것이다. 현재 메디케어 어드밴티지 시장의 주요 보험사로는 유나이티드헬스 그룹(UnitedHealth Group), 휴매나(Humana), 엘레번스 헬스(Elevance Health) 등이 있다. 의회 예산 감시기구인 ‘메디케어 지급자문위원회(MedPAC)’는 메디케어 어드밴티지 프로그램이 같은 가입자를 기준으로 기존 메디케어보다 약 20% 더 많은 비용이 발생한다고 추정하고 있다. 이에 대해 보험업계 이익 단체인 AHIP는 “보고서가 잘못된 데이터와 분석에 기반을 둔 것”이라며 “정책 결정의 근거로 사용돼서는 안 된다”고 반박했다. 한편, 연방 메디케어 당국은 보험사들이 지급액을 늘리기 위해 사용하는 일부 의료 기록 검토 방식 등을 제한하는 규정을 추진하고 있으며, 내년 메디케어 어드밴티지 보험사 지급률을 사실상 동결하는 방안도 검토하고 있는 것으로 알려졌다. 메디케어 당국 한 관계자는 “일부 지급 시스템이 잘못된 인센티브를 만들었다”며 “제도 개선 필요성을 인정하지만, 보험사 과다 지급 규모에 대해서는 논란의 여지가 있다”고 밝혔다. 최인성 기자메디케어 보험료 메디케어 보험료 메디케어 어드밴티지 메디케어 파트
2026.03.11. 0:17
의회 ‘보건복지 예산’ 합의… 메디케어 혜택 넓어진다
공화당과 민주당이 보건복지 분야 예산안에 합의했다. 양당은 이르면 이번 주 안에 해당 예산안을 의결한다는 방침이다. 보건복지를 포함한 4개 분야 예산안이 의회를 통과하면 오는 9월 30일까지 국방·교통·보건복지·노동 분야에 필요한 재정이 확보된다. 20일 정치 전문 매체 폴리티코에 따르면 공화당과 민주당 지도부는 이날 보건복지 예산안에 합의했다. 다만 양당은 건강보험개혁법(ACA), 이른바 오바마케어 세액공제 등 보조금 지원 연장 문제는 이번 합의안에 포함하지 않았다. 해당 사안은 별도 협의를 통해 논의해 나가기로 했다. 우선 양당 지도부는 보건복지 예산 확충과 재정 지출 효율화에 뜻을 모았다. 합의안에는 ▶약값 책정 구조 개선 및 제약관리업체(PBM) 규제 ▶외래 진료비 과다 청구 개선 ▶원격진료 및 가정방문 치료 프로그램 연장 ▶커뮤니티 보건센터 지원 확대 ▶메디케어 보장 범위 확대 등이 담겼다. 이번 합의안과 관련해 폴리티코는 양당 지도부가 지난 2024년 말 도널드 트럼프 당시 당선인과 일론 머스크 등이 반대했던 지출 내용과 달리 상당 부분을 포함시켰다고 전했다. 특히 커뮤니티 보건센터(Community Health Centers) 지원 확대는 민주당 측의 요구가 상당수 반영된 것으로 나타났다. 양당은 2026 회계연도에 저소득층 등을 위한 커뮤니티 보건센터 지원금으로 46억 달러를 배정했다. 또 메디케어 가입자의 암 조기 종합검진이 보장 혜택에 포함됐다. 이와 함께 양당은 메디케어 가입자를 대상으로 한 원격진료 프로그램을 2027년까지 연장하고, 메디케어와 메디케이드 가입자의 가정방문 치료 프로그램도 2030년까지 지원하기로 했다. 김형재 기자오바마 메디케어 커뮤니티 보건센터 보건복지 예산 이번 합의안과
2026.01.20. 19:43
메디케어/메디캘 이중 혜택! 병원비 무료에 식료품 지원까지
메디케어 병원비 식료품 지원 병원비 무료 이중 혜택
2025.12.12. 14:19
메디케어 연례 가입기간 놓치지 마세요!
‘유나이티드 헬스케어(United Healthcare)’가 연말을 맞아 메디케어 수혜자와 보호자 등에게 2026년 플랜을 선택하고 가입할 수 있는 마지막 기회를 꼭 놓치지 말 것을 요청했다. 유나이티드 헬스케어는 메디케어 연례 가입기간이 12월 7일로 마감되는데, 2025년 인플레이션 감축법(Inflation Reduction Act) 시행으로 인해, 수혜 내용에 많은 변화가 있기에 세밀한 검토와 확인이 필요하다고 강조했다. 유나이티드 헬스케어는 “메디케어 어드밴티지 플랜과 파트 D 플랜이 ‘코페이먼트(copayment)’에서 ‘공동부담액(coinsurance)’으로 전환됐고, 또 메디케어 파트 D 플랜에서 ‘회원 부담액(deductible)’이 점점 더 일반화되고 있다”며 “따라서 2026년에는 파트 D 처방약 비용이 변경될 수 있기에, 회원 부담액이 있는 경우에는 해당 금액을 혜택 증명서(Evidence of Coverage, EOC)에서 확인해야 한다”고 강조했다. 유나이티드 헬스케어는 “우리는 미국 최대 규모의 건강보험사 중 하나로, 30년 넘게 한국 커뮤니티를 위해 세심한 서비스를 제공해 왔다”며 “가까운 아시안 정보 센터에 전화하거나 방문하면 한국어 상담팀이 2026년 메디케어 플랜과 변경 사항을 친절하게 설명해 드리며, 다양한 건강 요구에 맞는 플랜 옵션을 안내해 드린다”고 밝혔다. 한편 유나이티드 헬스케어는 “2026년 플랜은 유나이티드 헬스케어 또는 그 계열사를 통해 제공된다”며 “그러나 혜택·기능·기기는 플랜과 지역에 따라 다를 수 있고, 제한 사항·예외 사항·네트워크 제한이 적용될 수 있다”고 덧붙였다. ◆유나이티드 헬스케어 아시안 정보 센터 ▶뉴욕시 플러싱: 136-02 Roosevelt Ave., Flushing, NY 11354 ▶뉴저지주 팰리세이즈파크: 350 Broad Ave., Palisades Park, NJ 07650 ◆한국어 전화번호: 877-718-3682 ▶근무 시간: 월요일~금요일, 오전 9시~오후 5시 박종원 기자 [email protected]메디케어 연례 가입기간 놓치지 마세요! 메디케어 연례 가입기간 메디케어 유나이티드 헬스케어 United Healthcare 유나이티드 헬스케어 아시안 정보 센터
2025.11.27. 17:53
메디케어 적용 약물 15종 가격 인하
연방정부가 비만약 위고비, 오젬픽을 포함한 15개 의약품에 대해 메디케어 프로그램 내 가격 협상을 완료했다. 25일 메디케어·메디케이드서비스국(CMS)은 비만과 2형 당뇨병에 대한 약물인 위고비와 오젬픽, 천식, 암, 우울증 치료제 등을 포함한 15개 약물가격 협상을 마쳤다고 밝혔다. 천식 치료제로는 GSK의 트렐리지, 화이자의 유방암 치료제 이브랜스, 머크의 당뇨병 치료제 자누메트 등이 포함됐다. 이번 협상에 따라 15개 치료제의 미국 내 판매 가격은 정가의 약 38%에서 85% 수준까지 할인된다. CMS는 2024년 기준으로 적용해봤을 때 새롭게 협상된 약값으로 메디케어 프로그램에서 약 120억 달러 규모를 절감할 수 있을 것으로 추산했다. 새롭게 협상된 의약품 가격은 2027년 1월 1일부터 적용된다. 협상된 새로운 약물 가격은 조 바이든 전 대통령이 2022년에 서명한 인플레이션감축법을 기반으로 적용할 수 있었다. 이 법안은 보건복지부 장관에게 메디케어 프로그램 약값을 협상할 수 있는 권한을 부여했다. 의약품 가격 협상으로 일부 환자는 특정 플랜에서 본인부담금이나 기타 자비 부담 비용을 줄일 가능성이 있다. 그러나 월별 고정 본인부담금을 내는 환자들의 경우, 직접적인 의약품 가격 하락 효과를 보지 못할 수도 있다. 2027년 메디케어 파트D 본인 부담금 상한선은 약 2200달러로 전망된다. 김은별 기자메디케어 약물 메디케어 프로그램 약물가격 협상 메디케어 적용
2025.11.27. 17:44
메디케어 15개 약품 가격 인하…비만 치료제 위고비 등 포함
연방정부가 비만약 위고비, 오젬픽을 포함한 15개 의약품에 대해 메디케어 프로그램 내 가격 협상을 완료했다. 25일 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)는 비만과 2형 당뇨병 치료제인 위고비와 오젬픽을 포함 천식, 암, 우울증 치료제 등 15개 약품 가격 협상을 마쳤다고 밝혔다. 천식 치료제인 GSK의 트렐리지, 화이자의 유방암 치료제 이브랜스, 머크의 당뇨병 치료제 자누메트 등이 포함됐다. 이번 협상에 따라 15개 치료제의 미국 내 판매가는 기존 가격의 38%에서 85% 수준까지 할인된다. 할인된 가격은 2027년 1월 1일부터 적용된다. CMS는 이번 가격 인하로 메디케어 프로그램에서 2024년 기준으로 약 120억 달러를 절감할 수 있을 것으로 추산했다. 이번 가격 인하는 조 바이든 전 대통령이 2022년에 서명한 인플레이션감축법을 기반으로 하고 있다. 이 법은 보건복지부 장관에게 메디케어 프로그램 약값을 협상할 수 있는 권한을 부여하고 있기 때문이다. 의약품 가격 인하로 일부 환자는 특정 플랜에서 본인부담금이나 기타 자비 부담을 줄일 가능성이 커졌다. 그러나 매달 고정 본인부담금을 내는 환자들의 경우, 직접적인 의약품 가격 하락 효과를 보지 못할 수도 있다는 게 전문가들 예상이다. 2027년 메디케어 파트D 본인 부담금 상한선은 약 2200달러로 전망된다. 김은별 기자메디케어 치료제 비만 치료제 비만약 위고비 의약품 가격
2025.11.26. 20:29
오제믹·위고비까지 커버…내년 메디케어 변화 9가지
메디케어 제도가 빠르게 변화하면서 어떤 혜택이 필요한지 정확히 판단해야 의료비용을 아낄 수 있게 됐다. 인플레이션과 의료기술 발전으로 의료 비용이 매년 증가하는 상황에서 선택이 곧 비용이 되는 것이 현실이다. 피델리티는 지난해 65세로 은퇴한 이들은 은퇴 기간 동안 평균 17만2000달러의 의료비를 지출할 것으로 예상했다. 내년은 선택이 더 중요한 해다. 기존 제도와 인플레이션 조정, 트럼프 행정부의 정책 방향 조정이 뒤섞이며 메디케어에 여러 가지 변화가 일어나기 때문이다. 2022년 인플레이션감축법(IRA)의 일부 조항을 유지하거나 조정했으며 GLP-1 계열 비만 치료제를 보장하기로 했다. 비용에도 큰 영향을 미칠 수 있는 내년 메디케어의 9가지 중요한 변화다. '처방약 지불계획' 자동 갱신= 올해 처음 도입된 메디케어 처방약 지불계획(MPPP)은 약국에서 약값을 한 번에 내지 않고 연간 분할 납부할 수 있게 한 제도다. 내년부터는 이 프로그램에 가입하면 다음 해에도 자동으로 등록되며 별도의 갱신 안내문이 발송된다. 탈퇴를 원하면 보험사는 3일 이내에 처리해야 한다. 파트D 본인부담 2100달러= 내년 파트D 약값 본인부담 상한은 2100달러로 올해보다 100달러 오른다. 인플레이션과 연동해 조정한 것으로 2100달러까지는 수급자가 직접 부담해야 한다. 파트D 공제액 증가= 파트D 공제액은 플랜마다 다르지만 법적 최대 공제액은 내년에 615달러로 오른다. 올해는 590달러였다. 공제액을 채우기 전까지는 약값을 100% 부담해야 하며 이후에는 총 비용이 본인부담 상한에 도달할 때까지 25%를 본인이 부담하고 75%는 보험이 부담한다. 만성질환 특별보조혜택 제한= 메디케어 어드밴티지 플랜은 만성질환자의 필요에 맞춰 특별보조혜택을 제공할 수 있지만 내년부터 보건과 직접적인 관련이 없거나 건강 유지에 기여하지 않는 여러 항목을 만성질환자 대상 특별 보조혜택(SSBCI)에서 제외했다. 여기에는 ▶알코올·담배·대마 제품 ▶비건강식품 ▶생명보험과 입원보상보험 ▶장례비와 장례 서비스 ▶미용 목적 시술 ▶다양한 서비스를 묶은 광범위한 멤버십 프로그램 등이 포함된다. 인슐린 월 35불 상한제 영구화= 2023년에 도입된 인슐린 월 35달러 상한제는 내년부터 매년 자동 적용된다. 공제액 없이 비용이 산정되며 인슐린 가격은 ▶35달러 ▶메디케어 약값 협상 최대공정가격의 25% ▶플랜 협상가격의 25% 중에서 가장 낮은 것으로 계산한다. 성인 백신 무상 제공 지속= 파트D의 영구적 혜택으로 성인에게 백신을 무상으로 제공한다. 질병통제예방센터 산하 예방접종자문위원회(ACIP)가 권고하는 백신 공제액이 면제된다. 단, 무료 백신 목록은 매년 갱신된다. 메디케어 사전승인 시범 도입= 내년 1월부터 전통 메디케어에서도 일부 서비스에 대해 사전승인을 도입한다. 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)는 인공지능(AI)을 활용해 불필요한 진료를 줄이고 승인 속도를 높이겠다고 밝혔다. 최종 승인 여부는 반드시 임상의가 판단해야 한다. 시범 도입 주는 뉴저지, 오하이오, 오클라호마, 텍사스, 애리조나, 워싱턴이다. 어드밴티지 본인부담 상한 하향= 메디케어 어드밴티지는 내년에 본인부담 상한이 낮아진다. 매우 드문 경우다. 내년 네트워크 내 서비스 상한은 9250달러로 올해의 9350달러보다 조금 낮아졌다. 네트워크 외 상한은 추후 발표할 예정이다. 비만 치료제 보장= 도널드 트럼프 행정부는 초기에는 비만 치료 목적의 GLP-1 약물 보장을 거부했지만 제약사들과의 가격 협상 후 보장하는 쪽으로 결정했다. 이 결정으로 내년부터 메디케어는 오제믹과 위고비, 마운자로, 젭바운드 등 GLP-1 계열 비만 치료제를 보장한다. 메디케어는 월 245달러를 지급하며 수급자는 최대 50달러의 코페이를 지불한다. 안유회 객원기자메디케어 만성질환 내년 메디케어 만성질환 특별보조혜택 메디케어 어드밴티지
2025.11.23. 19:30
내년 메디케어 보험료 오른다…파트 B 월 202불, 10% 급등
내년 메디케어 파트 B 보험료가 약 10% 오른다. 연방 메디케어·메디케이드서비스국(CMS)이 최근 발표한 ‘2026년 메디케어 파트 A·B 보험료 및 본인부담금’에 따르면, 내년 파트 B 월 보험료는 202.9달러로 책정됐다. 올해 185달러보다 17.9달러(9.7%) 인상된 금액이다. 이는 올해 인상폭의 2배 수준이다. 올해 보험료는 지난해 174.7달러에서 10.3달러 올랐었다. 파트 B 본인부담금(deductible)은 283달러로, 올해보다 26달러 상승한다. 파트 B는 의사 진료, 예방 검진, 실험실 검사, 구급차 서비스 등 외래 진료와 관련된 의료 서비스를 커버한다. CMS는 내년 보험료 인상과 관련해 “의료 서비스 가격 상승과 이용량 증가 추산치를 반영한 결과”라고 설명했다. 한편 파트 A 입원 본인부담금도 인상된다. 내년 입원 첫 60일 동안 환자가 부담해야 하는 금액은 1736달러로, 올해보다 60달러 오른다. 입원 61~90일 차에는 하루 434달러를 부담해야 하며, 91일 이후에는 ‘라이프 타임 리저브(lifetime reserve days)’ 적용에 따라 하루 868달러의 부담금이 부과된다. 올해 부담금은 각각 419달러와 838달러였다. 김경준 기자메디케어 보험료 메디케어 파트 내년 메디케어 내년 보험료
2025.11.18. 21:57
내년 메디케어 전문의 진료비 2.5% 삭감
연방정부가 1일 메디케어의 의사 진료비 산정 방식을 재평가해 최종 확정했다. 새 규정에 따르면 방사선과와 위장내과 등 전문의의 평균 진료비가 내년부터 2.5% 줄어들 전망이다. 주치의와 일반 진료 제공자에 대한 메디케어 지급액은 1%~1.3% 인상될 예정이다. 여기에는 지난 7월 공화당 주도의 예산법안에 포함된 1년 한시 2.5% 인상 조항이 반영되면 3.5%~3.8%선이 될 것으로 보인다. 환자 만족도와 예방관리, 재입원률 등을 고려한 새로운 지급 시스템에 참여하는 의사에게 더 유리하다. 메디케어·메디케이드서비스센터(CMS)는 이번 조치가 "시간 중심의 낡은 기준 대신, 실제 업무 효율성과 현대적 진료 방식을 반영하기 위한 것"이라고 밝혔다. CMS는 일부 절차가 과거보다 훨씬 효율적으로 수행되고 있음에도 기존 지급률이 이를 반영하지 못하고 있다고 지적했다. 새 규정은 기존에 미국의사협회(AMA) 산하 위원회가 설문조사를 통해 의료 서비스의 시간과 난이도, 비용 등을 기준으로 산정하던 방식에서 벗어나 보다 실질적인 성과 기반 체계로 전환한다. '프라이머리 케어 콜래버러티브(PCC)'의 앤 그레이너 최고경영자(CEO)는 "이번 개편은 전인적이고 관계 중심의 1차 진료에 재원을 되돌리는 중요한 전환점"이라고 평가했다. PCC는 1차 진료 시스템을 강화하기 위해 다양한 이해관계자들이 모인 보건정책 협력기구로 의료계와 보험업계, 환자단체, 기업, 학계가 참여하는 민관 협력 조직이다. 전문의 단체들은 이번 조치가 "전문의 진료의 가치를 폄하하고 환자 치료의 질을 저하시킬 수 있다"며 강하게 반발하고 있다. 미국병리학전문학회의 치후이 자이 회장은 "이번 삭감은 환자 복잡성 증가와 진단기술 발전 등 현대의학의 현실을 외면한 결정"이라며 "의사에게 요구되는 업무는 줄어든 게 아니라 오히려 늘어나고 있다"고 비판했다. 메디케어는 최근 논란이 된 고가의 첨단 의료용 붕대 지급 방식도 새롭게 확정했다. 첨단 붕대는 일부 환자에게 필요하지 않은 데 청구하거나 가격을 부풀린 사례로 논란이 됐으며 붕대를 과도하게 사용해 피부 손상이나 감염, 앨러지 반응을 일으킨 것으로 알려졌다. 첨단 붕대 사용에 대한 메디케어 지급액은 올해만 150억 달러에 달할 것으로 예상된다. 내년부터는 고가 제품에 지급 기준을 재정비해 치료 효과가 입증된 제품에만 청구액을 지급하고 부당 청구를 막기 위해 코드별 사전 승인과 검증 절차를 강화한다. 일부 붕대 제조업체들은 새 정책에 반대하며 올해 의회와 행정부를 상대로 막대한 로비 자금을 투입한 것으로 알려졌다. 안유회 객원기자메디케어 진료비 메디케어 지급액 의사 진료비 평균 진료비
2025.11.09. 18:00
[보험 가이드] 메디케어·메디칼
2026년은 시니어 의료제도에 큰 변곡점이 되는 해입니다. 의회의 예산 조정으로 약 450억 달러 규모의 메디케어 예산 삭감이 예상되면서 보험사들은 이미 메디케어 어드밴티지(파트 C) 플랜 조정을 시작했습니다. 일부 보험사는 수익성이 낮은 PPO 플랜을 축소 또는 종료했고 치과·안과·OTC(Over-the-Counter) 등 부가 혜택도 줄어들고 있습니다. 또한 일부 플랜은 에이전트 커미션을 축소해 소비자가 직접 가입 시 선택 폭이 오히려 줄어들 수 있는 상황이기도 합니다. 이러한 변화 속에서 올해 가입자들은 먼저 기존 플랜이 2026년에도 유지되는지 반드시 확인해야 합니다. 특히 PPO 가입자는 플랜이 종료될 경우 타 보험사의 PPO 또는 서플멘털(Medigap) 플랜으로 전환하는 것이 중요합니다. 플랜 종료 시에는 기존 질병이 있어도 가입 거절이 불가하므로 무조건 가입이 가능합니다. 그렇지만 다음 가입 기간에 가입하는 경우에는 검진기록에 따라 거절할 수 있으므로 이번이 매우 중요한 기회입니다. 단, 서플멘털 플랜 선택 시 처방약 보장을 위해 파트 D 약 보험을 별도로 가입해야 하며 새로운 약 보험에 가입하게 되면 기존 어드밴티지 플랜은 자동 종료됩니다. 2026년 파트 B(Part B) 보험료는 206달러 50센트로 인상될 전망입니다. 메디칼(Medi-Cal)이 없는 분들은 보험사가 제공하는 파트 B 프리미엄 크레딧 혜택을 꼭 검토하시기 바랍니다. 현재 소개되고 있는 플랜은 185달러가 가장 큰 혜택입니다. 그리고, 치과치료 계획이 있다면 임플란트 혜택 변화와 제휴 치과 기관도 꼼꼼히 살피셔야 합니다. 병원 네트워크 역시 중요한데 LA지역은 시더스사이나이 의료센터, UCLA의료센터, USC의료센터가 대표적이며 오렌지카운티는 세인트 주드, 세인트 조셉, UCI메디컬센터, 호그 메모리얼 병원 등이 주요 기관으로 꼽힙니다. 응급이나 입원 시 본인의 플랜이 해당 병원을 허용하는지 사전 확인이 필요합니다. 또한 2026년 1월부터 시니어·장애인 메디칼 자산 심사가 부활합니다. 자산 기준은 개인 13만 달러, 부부 19만5000달러이며 본인 거주 주택과 차량 한 대는 제외됩니다. 기존 수급자도 갱신 시 자산 점검이 이뤄지므로 계좌 잔액과 금융자산 관리를 미리 준비하셔야 합니다. 그러나 갱신 기간이 2025년 12월 31일 이전에 있는 분들은 자산기준 적용이 안 됩니다 아울러 메디케어 세이빙스 프로그램인 QMB와 SLMB 제도도 이해해야 합니다. QMB는 파트 A·B 보험료와 본인부담금을 대부분 지원하며, SLMB는 파트B 보험료만 부담합니다. 두 제도 모두 승인 시 엑스트라 헬프(Extra Help) 약값 보조가 자동 적용되어 약제비 부담이 크게 줄어듭니다. 메디케어와 메디칼 이중자격자의 경우 병원·약국에 메디케어 1차, 메디칼 2차를 명확히 알려 과다 청구를 방지해야 합니다. 2026년 제도 변화는 의료 접근성과 비용에 직접적인 영향을 미칩니다. 올해는 자신의 플랜, 의료기관 네트워크, 자산 현황, 보조 프로그램 자격을 꼼꼼히 점검하고 필요한 조치를 미리 준비해 불이익을 예방하기 바랍니다. ▶문의: (323)272-3388 마크 정 / 엠제이 보험 대표보험 가이드 메디케어 메디칼 메디케어 어드밴티지 메디케어 예산 플랜 종료
2025.11.05. 17:44
아스티바 메디케어 어드밴티지 설명회
우리성모병원이 '아스티바 헬스(Astiva Health)' 보험사의 메디케어 어드밴티지 플랜 담당자들을 초청, 한인들을 위한 설명회를 10월 30일 JJ이벤트홀에서 개최했다. 아스티바 보험사는 이날 행사에서 2026년 개선되는 보험 혜택 내용 등에 대해 소개하고, 질의응답을 통해 참가자들의 궁금증을 해소했다. 이날 참가한 80여 명의 한인들에게는 기념품과 점심 등이 제공됐다. 케빈 정 기자어드밴티지 메디케어 메디케어 어드밴티지 초청 한인들 보험 혜택
2025.10.30. 20:56
“오바마케어·메디케어 가입, 다양한 변수에 각별히 주의해야”
2026년도 오바마케어(ACA Marketplace) 건강보험 오픈 등록 기간(OEP, Open Enrollment Period)이 곧 시작됩니다. 등록 기간은2025년 11월1일부터 2026년 1월15일까지다. 2025년 11월1일부터 2025년 12월15일 기간에 등록할 경우 2026년 1월1일부터 보험이 시작되며, 2025년 12월16일부터 2026년 1월15일 기간에 등록하면 2026년 2월1일부터 보험이 시작된다. 오바마케어 보조금(Premium Tax Credit)은 현재 정부 폐쇄의 주 원인 중 하나다. 허진 보험의 허진 대표는 이에 대해 다음과 같이 설명한다. 2014년에 시작된 오바마케어는 소득이 연방빈곤선(FPL) 100~400%인 가구에 대해 보조금을 제공했다. 반면 연방빈곤선 400% 이상인 가구는 보조금을 제공하지 않았다. 그러나2020년 코로나19 팬데믹으로 인해 대규모 실업과 소득 감소로 무보험자가 급증했다. 이에 따라 정부는 가능한 한 더 많은 사람들에게 저렴한 가격의 건강보험을 제공하기 위해 2021년에 미국 구제 계획법(American Rescue Plan, ARP)을 통해2021년과 2022년 동안 한시적으로 보조금을 확대했다. 이어 2022년에는 인플레이션 감축법(Inflation Reduction Act, IRA)를 통해 연방빈곤선 400% 이상 가구도 오바마케어 보조금을 받을 수 있도록 제도를 3년(2023년에서 2025년) 더 연장해 건강보험료의 급등을 막았다. 이 두 법의 공통된 목적은 오바마케어 보조금을 확대 또는 연장하여 중산층과 저소득층의 보험료 부담을 낮추는 것이었다. 그러나 이번에 문제가 된 것은 팬데믹 이후 확대·연장된 보조금이 2025년 말로 종료 예정이라는 점이다. 현재 공화당과 민주당이 보조금 확대·연장을 어떻게 합의해서 정부 폐쇄를 멈출지 모두가 주목하고 있는 상황이다. 다음은 허진 대표가 조언하는 2026년 오바마케어 가입시에 주의사항이나 숙지해야 할 내용이다. 먼저 보조금이 확대·연장될 경우 2026년 보험료는 2025년도와 비슷하겠지만, 만약 확대·연장이 안 되면 2026년에 보험료가 크게 인상될 가능성이 있다. 보조금 축소로 인한 보험료 인상 리스크가 크므로, 자동 갱신보다는 수동 갱신으로 보험료와 보조금, 본인 부담금을 직접 확인하는 게 현명하다. 예상소득을 가능한 한 근접하게 입력하고, 보조금과 관련된 소득증가나 가족상황의 변동이 있으면 연중 바로 업데이트 하는 게 바람직하다. 2026년에는 소득 증명 요청이 증가할 가능성이 있으므로 세금 신고서, 급여명세서 등 관련 서류를 미리 준비해 두는 것이 좋다. 허진 대표는 “무엇보다 경험 많은 보험 전문가와 상담을 통해 보조금 계산과 정책 변화를 반영한 최적의 플랜을 선택하시를 권해 드린다”고 조언한다. 오바마케어 및 메디케어 보험에 관한 기타 자세한 내용은 다음 전문가들과 상의할 것을 권한다. (무순) 이서니 보험 832.633.2685, 허진 보험 972.800.7187, 브릿지원(BridgeOne) 보험 469.460.1370, 우리보험 972.239.9100, 유니스 안 469.777.2856, K2 보험 214.799.1894, 이경택 보험 808.753.7878, 제이슨 신 945.223.8282. 〈토니 채 기자〉오바마 메디케어 케어 보조금 케어 가입시 보험료 인상
2025.10.24. 9:10
